Formulir anggota

THE STREZ BANGKA COMMUNITY

FORM ANGGOTA BARU

Nama Lengkap                    : ………………………………………………………………

Nama Panggilan                  : ………………………………………………………………

Tempat/Tanggal lahir           : ………………………………………………………………

Alamat Lengkap                  : ………………………………………………………………

                                            ………………………………………………………………

Agama                               : ………………………………………………………………

Pekerjaan/Pelajar               : ………………………………………………………………

No Telepon                        : ……………………………………………………………….

Gol. Darah                          : ……………………………………………………………….

No. KTP                             : ……………………………………………………………….

No. SIM                              : ……………………………………………………………….

No. STNK                           : ……………………………………………………………….

No. Plat No                         : ……………………………………………………………….

No. BPKB                           : ……………………………………………………………….

No. Rangka Motor               : ……………………………………………………………….

No. Mesin                           : ……………………………………………………………….

                                                                                         Jakarta,

(                          )                                (Tyas Satria)


Copy file ini isi folmulir'a dan kirim ke email: Tyassatria@yahoo.co.id